SURAT PERNYATAAN
BERPENGHASILAN DI BAWAH PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Wajib Pajak :
Alamat :
Nomor Paspor :
Dengan ini menyatakan bahwa saya mempunyai penghasilan di bawah penghasilan tidak kena pajak sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan dan/atau paksaan pihak lain.
Jakarta, ...........................2010
Materai
Rp. 6.000,-
(.......Nama.......)